Для фиксации заданных линейных и объемных характеристик шва концы нити скрепляются узлами. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической операции.

Хирургический узел — это результат последовательного выполнения двух действий:
образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
тугого затягивания петли до полного соединения краев раны (собственно образования узла).

Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.

Требования к узлам, применяемым в хирургии

1. Простота выполнения.
2. Достижение максимальной прочности при минимальном количестве петель.
3. Минимальный объем узла.
4. Отсутствие проявления «пилящего эффекта» нити, способствующего ее перетиранию и повреждению тканей при затягивании узла.



5. Исключение тенденции к ослаблению предыдущего узла при выполнении каждого последующего.
6. Соответствие техники образования петель механическим свойствам шовного материала.
7. Сохранение постоянных механических свойств на время, необходимое для заживления раны.
8. Быстрота образования петель.
9. Предотвращение самозатягивания узла за счет изменения линейных свойств шовного материала (предупреждение прорезывания тканей).
10. Возможность полного затягивания узла в плоскости петли (перпендикулярно длиннику раны).

Способы образования петель

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на две группы:
ручные;
аподактильные (с применением инструментов).

Основным способом образования петель и узлов является ручной.

Аподактильные способы используют в следующих случаях:
для затягивания узла в глубине раны сложной формы;
в микрохирургии;
в видеоэндохирургии (ВЭХ).

В таких случаях петли могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально.

Инструментальный способ образования и затягивания узлов позволяет существенно сократить расход шовного материала.

Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 77).

Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверхности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний (рис. 78).


Количество обвиваний нити обычно равно двум, трем или даже четырем.

При затягивании петли с многократным обвиванием нити образуется двухоборотная петля хирургического узла (рис. 79).

Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эффекта и ее перетиранию.

В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:
— однопетлевые;
— двухпетлевые;
— многопетлевые.

1. Однопетлевые узлы обычно используют для изменения ориентации раны тонкой кишки, толстой кишки, желудка, мочевого пузыря (рис. 80). После выполнения соответствующего этапа операции их снимают.

Для повышения прочности стежок шва-держалки должен быть направлен перпендикулярно длиннику правильно ориентированной раны. Совпадение длинника раны и направления стежка может привести к разрушению стенки органа при натяжении держалки.

2. Обычно для соединения тканей достаточно последовательного образования и затягивания двухпетлевого узла. В большинстве случаев двойная петля в максимальной степени удовлетворяет требованиям, предъявляемым к узлам.

В хирургической практике используют петли простого (женского), морского и комплексного двухпетлевых узлов.


Петли простого (женского) узла

Простой (женский) узел имеет следующие особенности (рис. 81):
1. Узел образуется при последовательном завязывании двух петель с однократным обвиванием концов нити.
Обвивание нити в каждой петле производят однотипно и однонаправленно (соответственно ведущей является только правая или только левая рука).

Преимущества простого (женского) узла
— Простота освоения;
— быстрота выполнения.

Недостатки простого (женского) узла

— Склонность к саморазвязыванию;
— быстрая потеря скрепляющих свойств.

Хирург должен только знать о существовании простого (женского) узла, но пользоваться им следует как можно реже, лишь при крайней необходимости.

Петли морского узла

Морской узел завязывают таким образом, что образуются две встречные однообвивные взаимоскрепляющие петли (рис.82). Принцип образования морского узла представлен на рис. 83.

Преимущества морского узла
— Относительная надежность и прочность;
— возможность быстрого освоения.

Недостатки морского узла
— Сложность выполнения;
Трудоемкость может быть уменьшена при использовании рациональных способов образования петель и достижения хорошего технического уровня завязывания узла при длительных тренировках.
— склонность к саморазвязыванию при использовании синте тических монофиламентных шовных материалов.
Морской узел идеален для шелковых нитей.


Петли комбинированных узлов

Комбинированный узел может применяться в нескольких вариантах.

I. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (рис. 84). При этом возможно образование варианта как женского, так и морского узлов с присущими им положительными качествами и недостатками.

Преимущества комбинированного узла
— Повышенная прочность;
— высокая степень надежности.

Такой комбинированный узел желательно использовать для наложения прошивной лигатуры на конец артерии или вены крупного калибра в глубине раны сложной формы. Нужно руководствоваться правилом: «крупный сосуд — толстая нить». Для данного вида узла предпочтительнее применять нити с повышенным коэффициентом поверхностного трения.

Недостатки комбинированного узла
Возможность перетирания нити при затягивании первой петли;
— большой объем узла, замедляющий его рассасывание;
— трудоемкость образования петель;
— склонность к развязыванию при использовании синтетических нитей с выраженной скользящей поверхностью;
— недостаточные скрепляющие свойства второй петли;
Добавление третьей («стопорящей») петли позволяет ликвидировать этот недостаток.
— несовпадение прочностных характеристик первой (много обвивной) и второй (однообвивной) петель, приводящее к деформации как узла, так и рядом лежащих тканей.


II. Комбинация из двухмногообвивных петель позволяет образовать так называемый «академический» узел (рис. 85). Этот узел может быть в женском и морском вариантах.


Преимущества «академического» узла

Максимальная надежность;
значительная прочность;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию;
стабильность перечисленных положительных свойств при использовании различных видов шовного материала.

Недостатки «академического» узла
Относительная трудоемкость образования петель;
большой объем узла;
невозможность использования для остановки кровотечения из мелких сосудов из-за большого просвета внутренней петли.

Повышение прочности и надежности узла может быть достигнуто за счет удвоения нити, однако чрезмерное увеличение объема узла ограничивает использование этого варианта. Компромиссным решением является узел Баркова.

III. Комбинация из двух последовательно образованнгях однооб-вивных взаимоукрепляющих петель, внутренняя из которых состоит из двойной, а наружная — из ординарной нити (узел Баркова) (рис. 86).


Преимущества узла Баркова
Повышенная надежность;
возможность очень плотного сопоставления тканей;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию.

Недостатки узла Баркова
Значительная трудоемкость;
использование фрагмента нити значительной длины для образования узла;
несоответствие упруго-эластических свойств внутренней и наружной петель.

Данный вид узла предпочтительно использовать:
при шве на кости;
при лигировании крупных сосудов в глубине узкой раны;
для исключения ослабления первой петли во время образования второй;
для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины (например, при наложении швов на мягкие ткани в лобно-те-менно-затылочной области).

Петли многопетлевого узла

Многопетлевой узел может быть образован несколькими однонаправленными однообвивными петлями (рис. 87).

Преимущества многопетлевого узла
Легкость освоения;
быстрота выполнения.

Недостатки многопетлевого узла
— Плохие скрепляющие свойства;
— сохранение тенденции к ослаблению петель, также как и у обычного простого (женского) узла.

Данный вид узла представляет собой мультиплицированный вариант простого (женского) узла без какого-либо улучшения свойств и с сохранением ранее указанных недостатков.


Многоярусный морской узел

Многопетлевой узел, представленный комплексом однообвивных взаимоукрепляющих петель (рис. 88) — многоярусный морской узел.

Преимущества многоярусного узла
Надежность;
легкость выполнения;
прочность фиксации нити;
универсальность для различных видов шовного материала.

Недостатки многоярусного узла
Относительная трудоемкость;
возможность ослабления петель при использовании моно-филаментных синтетических нитей;
значительный объем узла.

Различные варианты комбинированных многопетлевых узлов представлены на рис. 89, 90 и 91.


Преимущества этих вариантов узлов

— Повышенная надежность;
— прочность;
исключение ослабления первой петли при образовании последующих.

Недостатки этих вариантов узлов
— Трудоемкость;
— значительный объем узла;
— непропорциональное увеличение объема узла при слабо выраженном улучшении прочностных характеристик.

Многоярусный хирургический узел

К многопетлевым узлам относятся также многоярусный хирургический узел (рис. 92).

Преимущества хирургического многоярусного узла
Исключительная прочность;
высочайшая степень надежности;
универсальность применения для всех видов шовного материала.


Недостатки хирургического многоярусного узла
Трудоемкость;
большой объем комплекса нити в узле;
значительный расход шовного материала;
высокая вероятность образования лигатурных свищей из-за возможности развития выраженной реакции тканей.

По уровню образования петель относительно поверхности раны можно выделить два варианта.
1. Непосредственное приближение уровня формирования петель к линии шва (рис. 93).

В этих случаях используется обычная техника образования петель. В микрохирургии и видеоэндохирургии можно использовать «крокетную» петлю (рис. 94).

2. Образование петель (экстракорпорально или интракорпо-рально) на некотором расстоянии от уровня раны с последующим низведением к линии шва. Этот прием может быть выполнен как с использованием обычной техники, так и при помощи образования так называемой
скользящей петли (рис. 95).

Для соединения плотно-эластических краев раны можно применить оригинальную многооборотную петлю (рис. 96).

В хирургии существует настороженное отношение к скользящим петлям, являющимся основой техники отдаленного образования узлов. Связано это с высокой вероятностью их ослабления.

Однако в ряде случаев применение скользящих петель целесообразно и необходимо:
для низведения узла ко дну глубокой раны;
при использовании микрохирургической техники;
в выполнении операций видеоэндохирургическим способом.


Способы низведения скользящих петель

1. Ко дну глубокой раны дистальной фалангой пальца (рис. 97) или палочкой Виноградова.

2. В видеоэндохирургии скользящие петли могут быть образованы как интракорпорально, так и экстракорпорально. Способы их низведения зависят от вида петли.

На рис. 98 представлены различные варианты низведения скользящих петель:

с помощью палочки Виноградова при применении «открытого» доступа (1);
с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с
последующим низведением, применяется в видеоэндохирургии (2);
с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4) — в видеоэндохирургии;
с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость в видеоэндохирургии.

Способы затягивания петель для образования узла

1. Непосредственное затягивание петель после наложения каждого шва на линейную рану с эластичными краями (рис. 99).

Применение данного способа требует следующих условий:
постоянства упруго-эластических свойств раны на всем протяжении;
длины раны не более 8-12 см;
линейной формы раны.


2. Последовательное завязывание узлов всех ранее наложенных швов при укреплении грыжевых ворот переднебоко-вой брюшной стенки или наложении плевромышечных швов (рис. 100).

3. Поэтапное завязывание опорных швов для соединения краев раны сложной формы (рис. 101).

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Источник: medbe.ru

Соединение тканей

Общие правила соединения тканей

1. Послойность соединения тканей.

• Целость каждого рассеченного в процессе операции слоя должна быть восстановлена.

2. Следует соединять друг с другом только однородные ткани (фасцию с фасцией, мышцу с мышей).

3. Соединение краев слоя должно быть простым и надежным.

• При соединении слоев швами нельзя оставлять в глубине раны свободные полости, в которых может скапливаться экссудат, кровь, лимфа, являющиеся основой для возможного последующего нагноения.

Основой для соединения тканей в хирургии является наложение швов двумя способами:

1. Ручным.

2. Механическим (аппаратным).

Основой хирургического шва являются нити (шовный материал), обладающие специфическими свойствами. Для проведения нитей через края раны ручным способом необходимы следующие инструменты:

1. Основные: хирургическая игла, иглодержатели.

2. Вспомогательные: пинцеты (анатомические и хирургические).

Рука хирурга вместе с иглодержателем, заряженной иглой с нитью образует сложную динамическую конструкцию для выполнения высокоточных действий.

Хирургические иглы

Хирургическая игла является обязательным инструментом при наложении швов. Для выполнения прецизионных действий по проведению нитей через ткани к хирургическим иглам предъявляются многочисленные требования:

1. Максимальная прочность при минимальной толщине.

2. Способность противодействия деформации.

3. Длительное сохранение механических свойств без развития «усталости» металла.

4. Отсутствие тенденции к излому.

5. Стабильность положения в иглодержателе.

6. Исключение разрушения шовного материала (перетирания нити, ее расслоения, разрыва).

7. Незначительное повреждение тканей при проведении иглы.

8. Устойчивость к коррозии.

9. Простота стерилизации.

10. Технологичность изготовления при низкой себестоимости.

Хирургическая игла состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (острия) (рис. 58). Сочетание этих элементов определяет различные формы хирургических игл:

Рис. 58. Составляющие хирургической иглы: 1 – кончик (острие); 2 – тело; 3 – ушко (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

• прямая игла;

• лыжеобразная игла с изгибом вблизи кончика;

• дугообразно изогнутая игла.

Дугообразно изогнутая игла характеризуется следующими параметрами: величиной радиуса изгиба; частью длины окружности, занимаемой иглой (выделяют иглы, составляющие 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 от длины окружности); длиной иглы в выпрямленном состоянии.

Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определенным закономерностям:

1. Ткани, расположенные поверхностно, или органы, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл.

2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины окружности должна составлять игла. В частности, для наложения швов на кожу, собственную фасцию или края апоневроза, находящиеся поверхностно, применяют иглы, изогнутые на 3/8 длины окружности. Для соединения относительно глубоко расположенных мышц может быть использована игла 1/2 длины окружности. Для соединения тканей в глубокой ране со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями, например в глубоком отделе лица, лучше использовать иглу в 5/8 окружности (рис. 59).

Рис. 59. Особенности положения изогнутой иглы, составляющей 5/8 длины окружности, вблизи магистральных сосудов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

3. В микрохирургии в условиях ограниченного обзора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (сосудов и нервов) применяют укороченные хирургические иглы – 1/4 и 3/8 длины окружности.

Ушко хирургической иглы может быть закрытым или открытым. Закрытое ушко соответствует таковому у обычной швейной иглы и имеет овальный, круглый, прямоугольный или квадратный просвет (рис. 60).

Рис. 60. Закрытое ушко хирургической иглы с круглым, квадратным, прямоугольным и овальным просветами (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

К преимуществам закрытого ушка относятся:

• постоянство диаметра иглы на протяжении тела и ушка, облегчающее ее проведение через мягкие ткани;

• предотвращение разволокнения и перетирания нити, особенно полифиламентной;

• технологическая простота изготовления игл.

Относительными недостатками закрытого ушка являются:

• небольшая механическая прочность: для продевания даже тонкого шовного материала ушко должно иметь максимально широкий просвет, что достигается за счет истончения стенок ушка;

• трудоемкость вдевания нити.

Открытое, или «французское», ушко имеет прорезь в виде «ласточкиного хвоста», обращенную в сторону тупого конца иглы. Пружинящие зубцы на внутренней поверхности прорези удерживают нить после ее введения. В зависимости от количества зубцов открытое ушко может быть одиночным или двойным. Подобный вариант конструкции ушка чаще всего используется в хирургии (рис. 61).

Рис. 61. Игла с открытым двойным ушком типа «ласточкин хвост» (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Конструктивные особенности двойного ушка позволяют вдевать в одну и ту же иглу нити различной толщины. Кроме того, возможна «зарядка» иглы одновременно двумя нитями разной толщины или цвета.

Преимуществами открытого ушка являются:

• минимальная трудоемкость введения нити;

• универсальность применения.

Открытое ушко типа «ласточкин хвост» имеет следующие недостатки:

• расстояние между расходящимися концами ушка значительно превышает диаметр тела иглы, увеличивая повреждение тканей;

• поперечное сечение расширенного ушка «суммируется» с толщиной двойной нити, заряженной в него, усугубляя наносимую иглой травму;

• упругие свойства зубцов ушка быстро утрачиваются. Это может привести к неожиданному выпадению нити из иглы при приближении ушка к поверхности ткани или органа;

• зубцы ушка могут разволокнять или перетирать нити, особенно полифиламентные.

В современных конструкциях нить и хирургическая игла соединены в единое целое (атравматичная игла, рис. 62), что дает ряд существенных преимуществ:

Рис. 62. Атравматичная игла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

• диаметр тела атравматичной иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей;

• за атравматичной иглой следует одиночная нить, в отличие от проведения двойной нити иглой с открытым или закрытым ушком;

• исключается разволокнение шовного материала.

Недостатками атравматичных игл являются:

• вероятность отрыва нити в месте крепления к игле;

• возможность деформации и перелома иглы вблизи места соединения с нитью;

• ограниченность количества швов, определяемая заданной длиной нити;

• невозможность повторного применения иглы после использования всей нити.

В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бывают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольными, трапециевидными (рис. 63). Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения различно.

Рис. 63. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1 – круглое; 2 – овальное; 3 – трехгранное; 4 – квадратное; 5 – прямоугольное; 6 – трапециевидное (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

1. Круглые (колющие) иглы применяют для прокалывания стенок полых органов, в частности, стенки околоушного протока. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы.

2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей – фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 64).

Рис. 64. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режущая (2) иглы (по: Семенов Г.М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (капсулу суставов, апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разрушение внутреннего края канала, создаваемого иглой, и предупреждается прорезывание нити. Вогнуто-режущая игла используется во многих областях хирургии вследствие универсальности ее свойств.

3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сшивания тканей в микрохирургии и в пластической хирургии.

Шовный материал

Шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей:

1. Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм.

2. Хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта.

3. Отсутствие «фитильных» свойств.

4. Эластичность, гибкость нитей.

5. Прочность, сохраняющаяся до формирования рубца.

6. Надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фиксации в узле).

7. Возможность постепенной биодеградации.

8. Универсальность применения.

9. Стерильность.

Шовные материалы могут быть изготовлены из сырья естественного происхождения либо из синтетических волокон.

К шовным материалам естественного происхождения относятся шелк, конский волос, кетгут и др.

Основой для синтетических нитей могут быть:

• полигликолиды (викрил, дексон, полисорб);

• полидиоксанон (ПДС, ПДС II);

• полиуретан;

• полиамиды (капрон);

• полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд);

• полиолефины (пролен, суржилен);

• фторполимеры (гортекс);

• поливинилиден(корален).

В ряде случаев для соединения тканей используют металлическую проволоку.

По структуре нитей и их конструктивным особенностям шовные материалы делятся на следующие виды:

• монофиламентные нити;

• полифиламентные нити;

• комбинированные нити.

Конструктивные особенности инструментов для наложения швов ручным способом

Иглодержатели

Рабочие концы иглодержателя обычно короткие, массивные, тупоконечные.

Нарезки на них могут выполняться в следующих вариантах:

• продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений);

• поперечные насечки – мелкие или глубокие;

• крестообразные насечки.

Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя.

Конструкция браншей иглодержателей может быть цельной. Однако в ряде случаев их рабочие поверхности изготавливаются в виде съемных (заменяемых) деталей из мягких сплавов. Рукоятки иглодержателей могут фиксироваться в заданном положении замком (кремальерой). В некоторых случаях замок у иглодержателя отсутствует – рукоятки иглодержателя удерживаются в заданном положении сомкнутыми пальцами руки. Подобные иглодержатели без замка обычно используют при работе с атравматичными иглами. Это обеспечивает легкость прилагаемых усилий, прецизионность действий, устойчивое положение иглы без ее деформации. Для выполнения необходимых манипуляций обе рукоятки иглодержателя обычно заканчиваются кольцами.

Правильное положение стандартного иглодержателя в руке хирурга должно быть следующим:

• в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги I и IV пальцев;

• место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончиком II пальца.

Таким образом, пальцы руки образуют фигуру в виде треугольника, обеспечивающую устойчивое положение инструмента в руке (рис. 65). Не рекомендуется продевать в кольца иглодержателя ногтевые фаланги I и II пальцев. В этом случае через концы пальцев будет проходить ось вращения, придающая иглодержателю неустойчивое колеблющееся положение.

Рис. 65. Правильное положение иглодержателя в руке хирурга (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Фиксация рукояток иглодержателя в ладони сжатыми пальцами приводит к тому, что приходится несколько раз менять позицию руки и инструмента в ходе выполнения шва. В один из моментов бесконтрольное положение иглы, фиксированной в иглодержателе, может привести к ятрогенному повреждению ее острым концом одного из элементов сосудисто-нервного пучка.

На практике наиболее часто применяются иглодержатели Гегара с рукоятками различной длины.

Микрохирургический иглодержатель без замка удерживают в позиции «писчего пера». Это значительно повышает точность проведения иглы. Различные виды иглодержателей представлены на рис. 66.

Рис. 66. Виды иглодержателей: 1 – Гегара; 2 – Ольсена-Гегара; 3 – Матье; 4 – Троянова (Цвайфеля); 5 – Крайля; 6 – Кальта (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

При выполнении особо точных движений микрохирургическим иглодержателем предплечья хирурга должны опираться на подлокотники. Обязательным условием правильной фиксации иглы является ее положение вблизи кончика иглодержателя (на границе дистальной и средней третей рабочих концов).

• Помещение иглы между рабочими поверхностями вблизи перекрестья концов иглодержателя неминуемо приведет к ее разрушению из-за развития «рубящего» эффекта.

• Кроме того, возможно повреждение одного из концов иглодержателя, так как сила, прикладываемая созданным рычагом, может превысить запас прочности конструкции инструмента.

Закрепление иглы в другой крайней позиции – непосредственно в кончике иглодержателя – неминуемо сопровождается ее неустойчивым положением – выскальзыванием (рис. 67).

Рис. 67. Положение иглы в кончике иглодержателя: а – правильное – вблизи кончика иглодержателя; б – неправильное – вблизи оси с возможной поломкой иглодержателя; в – неправильное – с возможностью развития «рубящего» эффекта; г – неустойчивое положение иглы в непосредственной близости к кончику иглодержателя (иглодержатель заряжен для левой руки) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

При прокалывании тканей иглой иглодержатель должен фиксироваться рукой, совершающей последовательный переход из пронации в супинацию. При выведении иглы из тканей иглодержатель захватывают рукой в положении пронации. Это позволяет проводить ушко иглы через конечную часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с формой изгиба иглы, минимально травмируя ткани (рис. 68).

Рис. 68. а – изменения захвата рукоятки иглодержателя для адаптации движений кончика и ушка хирургической иглы к форме раневого канала: иглодержатель в положении супинации; б – изменения захвата рукоятки иглодержателя для адаптации движений кончика и ушка хирургической иглы к форме раневого канала: иглодержатель в положении пронации (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Пинцеты

Для фиксации тканей при наложении швов применяют пинцеты. В зависимости от конструкции рабочих концов различают несколько их видов:

1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями или мелкими насечками на их концах. Эти инструменты предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей. Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по возможности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета. Недопустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся повреждением краев раны, кровотечением и образованием зон точечного некроза (рис. 69).

Рис. 69. Использование всей площади рабочей поверхности пинцета (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

2. Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность – сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Хирургические пинцеты должны использоваться с учетом свойств фиксируемых тканей. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата мышц, сосудов, нервов.

Анатомические и хирургические пинцеты удерживают пальцами в позиции «писчего пера». Это позволяет не развивать чрезмерного усилия при сопоставлении браншей пинцета и обеспечивает движения в большом объеме за счет свободы лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Грубая ошибка – попытка захвата пинцета всей кистью (в кулаке). Это неизбежно приводит к чрезмерному удельному давлению на ткани, а также нарушает координацию движений за относительной неподвижностью лучезапястного и отчасти локтевого суставов (рис. 70).

Рис. 70. Утрата точности движений при захватывании пинцета всей кистью (в кулаке) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Микрохирургические («глазные») пинцеты фиксируются только в положении «писчего пера» для повышения точности манипуляций.

Виды хирургических швов

Хирургические швы подразделяются на ручные и механические (аппаратные). Механические швы составляют специальный раздел хирургии. Техника их наложения определяется конструкцией аппаратов и подробно описывается в соответствующих руководствах. Ручные швы в зависимости от техники наложения подразделяют на узловые и непрерывные.

Преимущества узловых швов

• Прецизионность сопоставления соединяемых тканей, возможность моделирования параметров стежков в зависимости от формы раны;

• возможность качественного соединения краев ран сложной формы (дугообразной, угловой, многоугольной и т. д.);

• обеспечение прочной фиксации краев раны при необходимости снятия одного или нескольких швов ряда по соответствующим показаниям;

• сохранение кровоснабжения краев раны;

• гемостатические свойства.

Недостатки узловых швов

• Относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельного проведения нити и ее завязывания для каждого шва). Этот недостаток определяется самим названием швов «узловые»;

• необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны перед наложением каждого последующего шва;

• продолжительность манипуляции – на образование петель каждого шва тратится много времени. На фиксацию отдельного шва из современных синтетических нитей необходимо 5–6 узлов. Суммирование этого времени при выполнении сложной операции может существенно увеличить время оперативного вмешательства.

В зависимости от плоскости проведения нити узловые швы подразделяют на две группы:

1. Вертикальные узловые швы.

2. Горизонтальные узловые швы.

Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными.

Вертикальный круговой шов заключается в проведении нити перпендикулярно к длиннику раны по окружности разного радиуса в зависимости от толщины и свойств соединяемых тканей (рис. 71).

Рис. 71. Вертикальный круговой узловой шов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» (рис. 72).

Рис. 72. Вертикальный П-образный шов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Для повышения эстетических свойств вертикального П-образного шва концы нити проводят через дерму и подкожную жировую клетчатку без выкола на поверхность кожи с одной стороны – шов Альговера (рис. 73).

Рис. 73. Шов Альговера (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образно (рис. 74).

Рис. 74. Горизонтальный П-образный шов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Непрерывные швы

Преимущества непрерывных швов

• Относительная быстрота выполнения. Фиксация нити необходима только в начале и конце шва. В ряде случаев быстрота наложения шва является решающим фактором его использования, например, при восстановлении целости стенки сосуда;

• простота манипуляции на основе однотипных движений;

• легкость освоения алгоритма действий.

Недостатки непрерывных швов

• Явная склонность к гофрированию тканей, что может привести к формированию грубого нелинейного послеоперационного рубца или стеноза. Этот недостаток может быть скорректирован длительными тренировками, позволяющими после соответствующей подготовки использовать эту разновидность шва даже в эстетической хирургии;

• при повреждении нити на любом участке полностью нарушаются скрепляющие свойства шва на всем протяжении раны;

• возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва.

Применение непрерывного шва исключается в следующих случаях:

• При соединении краев раны сложной формы;

• при воспалительных изменениях соединяемых тканей;

• при необходимости разведения краев раны на ограниченном участке для дренирования.

Виды непрерывных швов

Непрерывные швы представляют собой серию стежков, последовательно накладываемых с помощью одной и той же нити.

В зависимости от количества слоев, захваченных в шов, он может быть двух вариантов.

1. Плоскостной непрерывный шов.

2. Объемный непрерывный шов.

Плоскостной непрерывный шов накладывается строго в пределах одного слоя и предназначен для соединения тонких тканей, обладающих выраженными пластическими свойствами (кожа, плевра, брюшина).

Плоскостной непрерывный многостежковый шов может быть наложен перпендикулярно длиннику раны (рис. 75).

Рис. 75. Непрерывный многостежковый шов Стручкова (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Объемный непрерывный шов имеет ряд разновидностей (рис. 76):

Рис. 76. Разновидности непрерывного объемного шва: 1 – рантовидный шов; 2 – матрацный шов; 3 – крестообразный встречный шов; 4 – непрерывный шов с захлестом; 5 – непрерывный выворачивающий шов; 6 – непрерывный полиспастный шов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

1. Обвивной (рантовидный) шов применяют наиболее часто для наложения на сосуды и полые органы.

2. Обвивной (матрацный) шов используют для соединения краев сосудов и кожи.

3. Крестообразный встречный обвивной шов предназначен для предупреждения прорезывания тканей.

4. Непрерывный шов с захлестом применяют для точного сопоставления краев раны, например интимы сосудов.

5. Непрерывный вворачивающий шов накладывают на полые органы.

6. Непрерывный полиспастный шов используют для сближения ребер после разреза по межреберью.

В зависимости от расположения узлов по длине объемного непрерывного шва можно выделить шов по Ревердену (узлы завязывают в начале и в конце шва); линейный шов с возвращением нити, когда ее начало и конец связывают между собой; линейный шов с фиксацией концов нити посередине шва (рис. 77).

Рис. 77. Варианты закрепления нити при наложении объемного непрерывного шва: 1 – завязывание узлов по краям раны; 2 – связывание начала и конца нити в одной крайней точке; 3 – скрепление нити посередине линии шва (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Петли, применяемые в хирургии

Для фиксации заданных линейных и объемных характеристик шва концы нити скрепляются узлами. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической операции. Хирургический узел – это результат последовательного выполнения двух действий:

1. Образования петли за счет взаимного обвивания концов нити.

2. Тугого затягивания петли до полного соединения краев раны (собственно образования узла).

Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.

Требования к узлам, применяемым в хирургии

1. Простота выполнения.

2. Достижение максимальной прочности при минимальном количестве петель.

3. Минимальный объем узла.

4. Отсутствие проявления «пилящего эффекта» нити, способствующего ее перетиранию и повреждению тканей при затягивании узла.

5. Исключение тенденции к ослаблению предыдущего узла при выполнении каждого последующего.

6. Соответствие техники образования петель механическим свойствам шовного материала.

7. Сохранение постоянных механических свойств на время, необходимое для заживления раны.

8. Быстрота образования петель.

9. Предотвращение самозатягивания узла за счет изменения линейных свойств шовного материала (предупреждение прорезывания тканей).

10. Возможность полного затягивания узла в плоскости петли (перпендикулярно длиннику раны).

Способы образования петель

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на две группы:

• ручные;

• аподактильные (с применением инструментов).

Основным способом образования петель и узлов является ручной.

Аподактильные способы используют в следующих случаях:

• при оперативно-хирургических действиях в ротовой полости;

• для затягивания узла в глубине раны сложной формы;

• в микрохирургии. Инструментальный способ образования и затягивания узлов позволяет существенно сократить расход шовного материала.

Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 78).

Рис. 78. Простая петля, образованная однократным обвиванием нити (левая часть нити – темная, правая часть – светлая).

Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверхности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний (рис. 79).

Рис. 79. Сложная петля, образованная многократным обвиванием нити (левая часть нити – темная, правая часть – светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Количество обвиваний нити обычно равно двум, трем или даже четырем. При затягивании петли с многократным обвиванием нити образуется двухоборотная петля хирургического узла (рис. 80). Нужно принимать во внимание, что существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эффекта и ее перетиранию. В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:

Рис. 80. Двухоборотная петля хирургического узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

• однопетлевые;

• двухпетлевые;

• многопетлевые.

Обычно для соединения тканей достаточно последовательного образования и затягивания двухпетлевого узла. В большинстве случаев двойная петля в максимальной степени удовлетворяет требованиям, предъявляемым к узлам.

В хирургической практике используют петли простого (женского), морского и комплексного двухпетлевых узлов.

Петли простого (женского) узла

Простой (женский) узел имеет следующие особенности (рис. 81):

Рис. 81. Простой (женский) узел, образованный двумя однотипными однонаправленными однообвивными петлями (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

1. Узел образуется при последовательном завязывании двух петель с однократным обвиванием концов нити.

2. Обвивание нити в каждой петле производят однотипно и однонаправленно (соответственно ведущей является только правая или только левая рука).

Преимущества простого (женского) узла

• Простота освоения;

• быстрота выполнения.

Недостатки простого (женского) узла

• Склонность к саморазвязыванию;

• быстрая потеря скрепляющих свойств.

Петли морского узла

Морской узел завязывают таким образом, что образуются две встречные однообвивные взаимоскрепляющие петли (рис. 82).

Рис. 82. Морской узел (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Принцип образования морского узла представлен на рис. 83.

Рис. 83. Принцип образования морского узла: 1 – левая (темная) часть нити перекрещивает правую (светлую) часть нити вначале сзади, а затем спереди; однократное обвивание левой части нити производят правой рукой; 2 – затягивают первую петлю; 3 – при формировании второй петли левая часть нити перекрещивает правую часть вначале сзади, а затем спереди (обвивание нити производят левой рукой); 4 – выполняют затягивание второй петли (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Преимущества морского узла:

• Относительная надежность и прочность;

• возможность быстрого освоения.

Недостатки морского узла:

• Сложность выполнения;

• склонность к саморазвязыванию при использовании синтетических монофиламентных шовных материалов.

По уровню образования петель относительно поверхности раны можно выделить два варианта.

1. Непосредственное приближение уровня формирования петель к линии шва (рис. 84).

Рис. 84. Формирование петель вблизи линии шва (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

В микрохирургии можно использовать «крокетную» петлю (рис. 85).

Рис. 85. Образование «крокетной» петли Абердина (Aberdeen) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

2. Образование петель на некотором расстоянии от уровня раны с последующим низведением к линии шва. Этот прием может быть выполнен как с использованием обычной техники, так и при помощи образования так называемой скользящей петли.

Для соединения плотно-эластических краев раны можно применить оригинальную многооборотную петлю (рис. 86).

Рис. 86. Многооборотная скользящая петля: 1 – петля, сформированная на расстоянии от края раны; 2 – затягивание петли у края раны (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

В ряде случаев применение скользящих петель целесообразно и необходимо:

• для низведения узла ко дну глубокой раны;

• при использовании микрохирургической техники.

Способы низведения скользящих петель

1. Ко дну глубокой раны дистальной фалангой пальца (рис. 87) или палочкой Виноградова.

Рис. 87. Низведение скользящей петли дистальной фалангой пальца (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

2. Способы низведения зависят от вида петли.

Способы затягивания петель для образования узла

1. Непосредственное затягивание петель после наложения каждого шва на линейную рану с эластичными краями (рис. 88).

Рис. 88. Закрепление концов нити узлами непосредственно после наложения каждого шва (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

2. Последовательное завязывание узлов всех ранее наложенных швов при выполнении пластических операций (рис. 89).

Рис. 89. Последовательное завязывание ранее наложенных швов для соединения краев раны (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

3. Поэтапное завязывание опорных швов для соединения краев раны сложной формы (рис. 90).

Рис. 90. Использование опорных швов для лучшей адаптации краев раны сложной формы с последующим ушиванием промежутков между ними (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Способы образования узлов ручным способом

Традиционный способ завязывания узла (рис. 91).

Рис. 91. Традиционный способ завязывания узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Особенностью данного способа является перекрещивание нитей и их обвивание на кончике II пальца.

1. Левая рука фиксирует правую (светлую) часть нити, правая удерживает левую (темную часть) часть нити (1).

2. Левую часть нити обводят вокруг II пальца левой руки так, чтобы она располагалась над правой частью нити (2).

3. II пальцем правой руки отводят в сторону правую нить (3).

4. Движением указательного пальца левой руки левую нить погружают в сформированную петлю (4, 5).

Источник: iknigi.net

 

Изобретение относится к хирургии. Легирование широко применяется в хирургии. Скользящий узел является разновидностью узла, больше используется в эндоскопической хирургии. При выполнении легирования с использованием «скользкой» нити в ряде случаев возникает развязывание узла. Поэтому актуальна разработка более прочного узла.

В качестве прототипа авторы предлагают узел Редера. Лапороскопическая техника наложения швов с применением комплекта иглодержателей по Сабо и Берси с описанием и схематическим изображением способа завязывания петельных узлов (Автор Золтан Сабо, Сан-Франциско, Калифорния. Karl Storz. Co, D-78532 Tutlingen. St.8.). Узел Редера формируется следующим образом. Экстракорпорально формируют свободную плоскую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити. Конец нити обвивают тремя с половиной витками вокруг плоской узловой петли в виде направленной вниз (к троакару) спирали. Теперь оба конца нити находятся на одной и той же стороне петли (справа). После этого тот же конец нити просовывают за последним (низшим) витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого верхнего конца нити образуется узел. Верхний конец нити вдевают в узлопереместитель, а нижний конец отрезают. Узел затем перемещают вниз. Для этого подтягивают верхний конец нити вверх и одновременно перемещают вниз по направлению к ткани.

Недостатком протопипа является:

— три с половиной витка вокруг плоской петли в виде спирали увеличивают объем узла, но не способствуют его крепости.

— в узле Редера отсутствует двойной противоразвязывательный замок, основанный на давлении легированной ткани на узел внутри завязанной петли.

Авторы предлагают способ формирования скользящего узла. Формирование узла осуществляется следующим образом. Экстракорпорально формируют плоскую узловую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити. Формируют спираль из трех узлов. Для этого один конец нити обвивают витком вокруг плоской узловой петли таким образом, чтобы оба конца находились на одной стороне. Тотже конец нити просовывают между витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого верхнего конца на петле образуется узел. На плоской узловой петле выполняют три подобных узла. Вокруг каждой ветви петли последовательно каждым свободным концом лигатуры завязывают два узла, формируется противоразвязывающий замок. Верхний конец нити одевают в узлопереместитель. Осуществляют узлоперемещение и легирование объекта.

Сущность способа формирования скользящего узла поясняется чертежом. Формирование узла осуществляется следующим образом. Экстракорпорально формируют плоскую узловую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити. Формируют спираль из трех узлов. Для этого один конец нити обвивают витком вокруг плоской узловой петли таким образом, чтобы оба конца находились на одной стороне. Тот же конец нити просовывают между витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого верхнего конца на петле образуется узел. На узловой петле выполняют три подобных узла. Вокруг каждой ветви нити петли свободным концом лигатуры последовательно завязывают два узла, формируется противоразвязывающий замок. Верхний конец нити одевают в узлопереместитель. Осуществляют узлоперемещение и легирование объекта.

Исследование прочности предложенного авторами скользящего узла и узла Редера апробировано следующим образом. Два металлических кольца связывали между собой одной капроновой леской — лигатурой диаметром 1 мм, двумя узлами Редера, другие — скользящим узлом, который предложили авторы. С одной стороны к кольцу подсоединяли динамометр, с другой — груз от 10 до 600 грамм. Измерение проводили 10 раз в контрольной и 10 в основной группе, в которой кольца завязывались с помощью предложенного авторами скользящего узла. Узлы завязывались посторонним человеком. Исследование показало, что узел Редера распускался 4 раза при весе в среднем 120 грамм, скользящий узел, преложенный автором, распускался 2 раза при среднем весе 215 грамм.

Новым по сравнению с прототипом:

— формирование спирали из трех узлов позволяет деформировать плоскую петлю, что усиливает силу трения, делает узел более компактным и делает узел более крепким, чем узел Редера;

— наличие противоразвязывающего узла уменьшает способность его к развязыванию за счет давления тканей на него изнутри.

1. Способ формирования скользящего узла, включающий экстракорпоральное формирование плоской узловой петли, спирали и узла, отличающийся тем, что спираль формируют из 3-х витков, при этом один конец нити обвивают витком вокруг плоской узловой петли и располагают оба конца нити на одной стороне, затем тот же конец нити вводят в виток и натягивают с одновременным натяжением другого конца и с образованием узла, причем вокруг каждой ветви петли последовательно каждым свободным концом нити завязывают два узла в виде противоразвязывающего замка.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при формировании плоской узловой петли экстракорпорально между двумя ветвями нити сверху троакара кладут палец.

Источник: www.FindPatent.ru

Узел абердина

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector